Даю информированное добровольное согласие на проведение консультации с применением дистанционных медицинских технологий (далее – дистанционная медицинская консультация) в ТОО «Центр гематологии» медицинским работником.
Подписанием настоящего добровольного информированного согласия я подтверждаю, что ознакомлен(а) с целями, методами оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
В частности, мне понятно, что:
1. Консультации с применением дистанционных медицинских технологий осуществляются в целях:
1) профилактики, сбора, анализа моих жалоб и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием моего здоровья;
2) принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации), дообследования или госпитализации (для оказания стационарной или стационарозамещающей помощи).
2. При проведении консультаций с применением дистанционных медицинских технологий, лечащий врач может скорректировать ранее назначенное лечение.
Я сознаю, что имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинских услуг.
Я осознаю, что в результате дистанционной медицинской консультации лечащий врач может прийти к выводу о необходимости очного приема (осмотра, консультации). Я понимаю, что несообщение врачу сведений о состоянии моего здоровья, непредставление всех необходимых результатов обследований, несоблюдение рекомендаций врача (включая характер питания, физических нагрузках, другие ограничения) и самолечение могут отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья и результатах дистанционной медицинской консультации.
Я полностью понимаю суть изложенного, мне даны ответы на все заданные мною вопросы, я не имею претензий к медицинскому работнику относительно доступности и объема предоставленной мне информации.